俄羅斯航空593號班機

俄羅斯航空593號班機是指於1994年3月23日凌晨在俄羅斯西伯利亞地區荒郊失事墬毀, 當時正由莫斯科 (Sheremetyevo International Airport, IATA: SVO) 飛往香港的俄羅斯航空空中巴士 A310-300 客機。機上 75 名機員及乘客全部罹難。

[编辑] 意外經過

於事發日凌晨, 遇事班機由莫斯科飛往香港, 在俄羅斯西伯利亞上空 33,000 英尺以自動駕駛系統 (Autopilot) 向東飛行向 Novokuznetsk 通訊點。此時飛機突然向右轉, 機身並以超過飛機設計負荷的 45 度角傾側, 因傾側角度過大令飛機機翼的浮力不足, 飛機開始下降, 自動駕駛系統因有維持 33,000 英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升, 但因上升速度過急機首拉得太高而致失速下墜, 副機長即再拉高機首令飛機上升, 惟後飛機再因副機長把機首拉得太高而失速並高速旋轉垂直的向下衝, 並於 2 分鐘 6 秒後撞毀於現場山區。

[编辑] 意外調查及原因

[编辑] 調查經過

意外調查由俄羅斯當局進行, 並由制造商所在地法國專家協助。

調查人員並在空難現場發現多個令人不解之處:

• 部分空服員坐在座位上扣上安全帶更戴上了氧氣面罩
• 有 2 個小孩的屍體在駕駛艙殘駭中
• 機員出事前沒有向地面控制員發出求救訊號也沒向地面控制員說過他們遇到任何故障或問題

[编辑] 意外原因

[编辑] 主因/起因

調查人員在聆聽飛行紀錄儀 (Cockpit Voice Recorder) 的聲帶後極度震驚。他們發現, 事發前正機長按正常程序離開了駕駛艙在客艙休息, 只有第一副機長和第二副機長在駕駛艙, 而這時第一副機長帶了他兩名分別年紀 15 和 12 歲的子女到駕駛艙參觀, 更讓他們坐在機長座位「學習」飛行。而在他的 15 歲兒子在他的指示下把在自動駕駛下的飛機左轉後不久, 飛機便突然向右轉並向右傾側和下降, 飛行紀錄儀顯示自動駕駛系統因有維持 33,000 英尺飛行高度的指示而自動增大引擎馬力及拉高機首上升, 並因機首拉太高導致機上客人 (包括在客艙休息的正機長, 在機長座位的 15 歲第一副機長兒子和在機長座位後的座位的第一副機長) 因引力被壓在座位上, 只有在副機長座位的第二副機長能拉到控制桿嘗軾控制失控的飛機。在飛機因第二副機長把機首拉得太高而第二次失速並進入螺旋下墜 (spin) 時第一副機長才成功跟他的兒子掉換座位坐上機長座位與第二副機長同時嘗軾控制下墜的飛機。雖然他們最終令飛機停止下墜, 但因已下降太多而其間兩名副機長也未察覺下降幅度, 他們成功令飛機以水平飛行後便幾乎立即撞山, 飛機並爆炸起火。正機長始終沒機會回到駕駛艙。

因此意外主因/起因是機員讓沒飛行資格的兒童坐在駕駛坐上，並在所有人未察覺的情況下讓他實際上操作飛機。

[编辑] 其他原因 (Contributing Factors)

光讓兒童駕駛飛機（在機員所理解的）理論上不會出問題，因為（依照他們受的訓練）機員認為實際上是由自動駕駛裝置控制飛機。

• 調查人員訝異的是因飛機正由自動駕駛系統操作, 理論上即使第一副機長的兒子以操作桿讓飛機左轉, 也不應影響飛機正常飛行。他們因此使用 A310 的模凝飛行艙試驗, 發現只要以操作桿作出與自動駕駛指令不乎合的指令輸入超過 30 秒, 有關部分的自動駕駛便自動被解除而並沒有發出解除自動駕駛的警告（而俄製飛機會發出警報）、其他的自動駕駛部分則仍由自動駕駛系統操作。因此在這意外中, 因第一副機長的 15 歲兒子在操作桿作左轉動作超過 30 秒, 自動駕駛系統的方向操作部份自動被解除, 方向操作便轉回人手操作 (即變成由 15 歲兒童在操作), 但因其他部份仍由自動駕駛系統操作, 當自動駕駛系統發現因右轉致下降時, 因自動駕駛系統己不再控制方向操作, 系統便只有以拉高機首的方式嘗試重回設定的 33,000 英尺飛行高度, 並引致之後的連串問題, 最終自動駕駛系統也在第二次失速時因飛行動作已超過設計上限而全面自動解除, 並發出解除自動駕駛的警號。

• 調查人員並發現，只要機員在第二次失速和自動駕駛系統全面自動解除時放手不管，飛機便會自動恢復水平飛行；因飛機有緊急的電腦程式防止失控的螺旋下墜 (spin)，會在有關情況出現時把飛機復原。

• 但機員在受訓駕駛 A310 時並沒有被告知自動駕駛系統能被部分解除, 也不知道飛機有 spin 緊急防護程式。

總而言之，機員在受訓時並並沒有被教導足夠的重要資訊，如果有、可以輕易避免此次意外。

[编辑] 意外以後

[编辑] 班機編號

跟其他意外不同, 俄航之後並未把遇事的班機編號 SU 593 更改, 至2006年 (意外後 12 年), 莫斯科飛往香港的俄航班機編號仍是 SU 593, 自2005年, 有關班機並有國泰航空聯號經營, 國泰在班機的編號為 CX 9248。而俄航的莫斯科--香港航線也由1994年的每週2班增至2006年的每週4班, 新增班機沒有沿用 SU 593, 而是 SU 591, 且不論 SU 593 還是 SU 591, 在2004年後已全面轉用波音 767-300ER航機飛行, A310 已再沒飛行俄航的莫斯科--香港航線。

[编辑] 同款客機

在空難發生後3年，A310再沒有接到新訂單，空中巴士亦宣佈將於2007年停產A310；至於俄航亦於2004年將旗下所有租用的A310退還。

[编辑] 增加訓練內容

許多航空公司引入「極端情況下如何操控飛機」的訓練，以免在類似狀況下，機員無法救回飛機。

[编辑] 張旭昇、李黎顏紀念獎學金

兩位台灣《中國時報》記者張旭昇、李黎顏，因奉派赴俄羅斯採訪關於蘇聯解體社會現況新聞，而在回程時搭上此班機。《中國時報》之後創立張旭昇、李黎顏紀念獎學金，以紀念兩人殉職。

[编辑] 資料來源

• 國家地理電視台 (National Geographic Channel) 的 Air Crash Investigation 紀錄片節目第 3 季第 1 集
• [1] - Airdisaster.com

[编辑] 外部連結

• Airliners.net事故飛機照片