骨痛熱症

骨痛热症，是由骨痛热症所引起的一種傳染病，它是由屬於黑斑蚊（也称艾迪斯蚊、伊蚊）的白線斑蚊與埃及斑蚊先叮咬患者後，成為「病媒蚊」，這隻病媒蚊再去叮咬其它健康的人，那么健康人就被感染骨痛热了。病後有可能出現極度疲倦及抑鬱症狀，偶然病者會惡化至骨痛溢血熱，並進一步出血、休克，及引至死亡。一般來說骨痛热主要分佈在熱帶及亞熱帶地區。

[编辑] 骨痛热症的歷史

骨痛熱的另一名詞登革熱，登革一詞由英語Dengue一词翻譯而來。Dengue由来也众说纷纭，比较普遍的说法是原自斯瓦希里語(Swahili)中的Ki-dinga pepo，意思是突然抽筋，犹如被恶魔缠身。在台灣被稱為「天狗熱」或「斷骨熱」。

目前，對這種病的最早來源仍然眾說紛紜。

人類最早記錄，是在晉朝時，有文獻記錄了類似骨痛熱症的病。

近代歷史上，骨痛热疾病的醫學文獻記錄是：

• 1779年於開羅发生
• 1779年于巴達維亞（今雅加達）發生¹
• 1780年在菲律賓也有相似的疾病發生
• 1780年在美國的費城也發生
• 1780年在印度的馬得拉斯也發生
• 1873年在台灣的澎湖縣發生
• 1897年在澳洲出現
• 1910年在貝鲁特出現
• 1916年-1931年之間在台灣相繼发生
• 1917年中國海南省也传出疾病发生，据資料显示，可能是第３型骨痛病毒造成的。（資料來源：世界衛生組織）
• 1928年在希腊出現，造成約一千人死亡

从此以后，世界各地相繼傳出發生骨痛熱症。

至今骨痛热的名詞已有二百多年的歷史，直到第二次世界大战时，骨痛热症在東南亚地區造成日本軍隊和盟軍的傷亡人数增加后，日本和美國科學家便积极投入研究，1943年日本科学家首次发现骨痛热病毒，美國也相继发現這病毒。其病因學直至1944年才被了解，1952年骨痛热病毒首次被分離了出來，也依血清學方法定出一型骨痛热病毒（dengue 1 virus）及二型骨痛热病毒（dengue 2 virus）；1956年在馬尼拉從患有出血性疾病的病人身上分別分離出三型骨痛热病毒（dengue 3 virus）及四型骨痛热病毒（dengue 4 virus）。

除了人類及斑蚊（Aedes mosquitoes）外，SM骨痛热病毒的自然宿主尚有低等靈長類（黑猩猩、長臂猿、彌猴），1931年Simmons等學者首先證實骨痛热病毒可經由猴子傳播猴子或經由猴子傳播給人，1978年Rudnick學者於馬來西亞森林區捕獲之Aedes (Finlaya) niveus complex分離到四型骨痛热病毒，1984年Yuwono等學者於馬來西亞、越南、高棉、印尼及菲律賓森林區彌猴身上發現四型骨痛热病毒抗體。

1987至1990年南台灣大流行時，由捕獲之成蚊埃及斑蚊（Aedes aegypti）體內分離到的骨痛熱病毒，證實為台湾型之骨痛热感染病毒；而白線斑蚊（Aedes albopictus）卻一直SM未分離到骨痛热病毒，但1983年Rosen等學者證實四型骨痛热病毒（dengue 4 virus）能藉由SM白線斑蚊垂直傳播給下一代。

1993年Chen W-J, Wei H-L, Hsu E-L, Chen E-R等學者也證實白線斑蚊確實具有傳播一型骨痛热病毒（dengue 1 virus）之能力，白線斑蚊在台灣之分佈較埃及斑蚊廣，且大部份地區密度均高於埃及斑蚊，故白線斑蚊仍為不可忽視的登革熱病媒蚊之一。²

自1953年開始，於菲律賓、泰國、馬來西亞、新加坡、印尼、印度、斯里蘭卡、緬甸、越南等地，陸續發現一種變異型之骨痛热，主要侵襲對象為3至10歲的兒童，會造成嚴重且致命的出血性骨痛热（dengue hemorrhagic fever; DHF）或骨痛休克症候群（dengue shock syndrome; DSS），其死亡率達12%至44%。

[编辑] 流行范围

骨痛熱病毒廣泛分佈在北緯25度與南緯25度間，至1980年為止，全球亞熱帶地區，有活動性骨痛熱病毒傳播的國家多達61個，涵蓋總人口約有15億之多；1990年Halstead學者於其研究報告中指出：從1970到1980年代，每年約有25萬人感染出血性骨痛熱。

大部分的骨痛熱症是由季節性的，但是季節性的变化對骨痛病毒的影响至今仍未被全面了解。在某些地區，骨痛熱症的数量和降雨量成正比。降雨量和温度的微量变化对蚊子的生存有很重要的影响。较低的温度对蚊子的生存可能构成影响，进而影响骨痛病毒的传播。同时，降雨量和温度亦会影响蚊子的繁殖能力。人类的生活方式也是造成骨痛熱症的因素之一，请参見预防方式。

骨痛熱病毒如何持續在不同的瘟疫間隔生存至今仍然是个谜。有學者认为这个可能和在樹林或森林里的猴子和蚊子有關。但是有學者研究非洲森林里骨痛熱病毒的分子變化却指出森林里的骨痛熱病毒的傳染窩并不能代表人类瘟疫的来源。³

骨痛熱症影响所有年齡的人，但是大部分的骨痛熱溢血症 (Dengue Hemorrhagic Fever)卻发生在年齡１５岁以下的儿童。

世界骨痛熱症分布圖

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[编辑] 骨痛热的传播方式

一隻正在吸血的埃及蚊，其腹部充滿血。骨痛热病毒就是此時進入人體的 。（图片来自美国疾病控中心)

[编辑] 骨痛热的病毒

病共有四型骨痛病毒：

1. 骨痛１型
2. 骨痛２型　　　　　　　　　　　　　　　　　
3. 骨痛３型　　　　　　　　　
4. 骨痛４型　

骨痛熱病毒屬於黃病毒科（Flaviviridae）成員之一，按照血清學之方法可分為如上述四型（DEN-1, 2, 3, 4），其染色體RNA為單股正向核醣核酸（single positive-strand RNA），由核小（capsid; core）蛋白所包被，外面由膜（membrane; M）蛋白、外套膜（envelope; E）蛋白兩個表面蛋白及磷指的外套膜蛋白包圍而成。

病毒顆粒大小約50nm，染色體RNA全長為11 kilobases。

此病毒RNA共可以導引生成三個結構蛋白（structural proteins）:

• 核小蛋白，
• 前膜（PrM）蛋白
• 外套膜蛋白

也同时引导七個非結構（nonstructural; NS）蛋白:

• 第一非結構蛋白至第五非結構蛋白，其基因組成次序為 5*C-PrM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5 3。

一张骨痛病毒２型的电子显微镜照片，骨痛２型正在一个细胞里繁殖。放大倍数是123,000倍。 （图片来自美国疾病控中心)

[编辑] 病原學和病理學

關於骨痛熱症的機制至今還不清楚。

骨痛病毒的在人体的繁殖地点仍然未被确定。但是，單核吞噬細胞被认为是最可能的地点。也有学者指出巨核細胞是繁殖地点。另一方面，在解剖患者的肾脏，皮肤組織，肝脏，胰脏和肺部时发现病毒的抗原在这些组织的単核細胞里。同时，骨痛熱病毒本身也从白血球，肝脏，胰脏，骨髓，心脏，胃和淋巴结被分離出来。

[编辑] 关于骨痛热溢血症和骨痛热休克征候群的机制

為甚麼有些人更容易患上骨痛熱溢血症，至今尚未有真正的解释，但目前有四种說法：

1. 病毒的感染力度改變。
2. 骨痛熱病毒和其他的细菌或病毒互相产生變化或共同对人体造成伤害。
3. 由于每个人的基因都不同，因此，有些人的基因构成可能让自己更容易受病毒的感染。
4. 由于先前被其他型的骨痛熱病毒感染，抗體依賴性的增強。

Halstead在1977年所提出，認為先後經由兩種不同型的骨痛熱病毒（heterologous dengue virus serotype）感染，會引起抗體依賴性增強（antibody-dependent enhancement; ADE）現象。Halstead指出，非中和性抗体的产生可能会使其他型的骨痛热病毒更容易进入單核吞噬細胞，进而刺激补体反应和血漿動素（kinins），并由此产生擴張血管的物质。他所提出的理论，已有例子可以證明，但是却無法解释，為何有些第一次受感染的人也會产生骨痛熱溢血症⁴。

1994年Monath研究結果指出不同型骨痛熱病毒的二次感染（secondary infection）會因抗原抗體結合反應的產生，使免疫細胞釋出細胞激素（cytokines），例如單核細胞（monocyte）釋放出IL-1、被活化T淋巴細胞釋放出IL-2，而誘發血管擴張、凝血滯留、補體合成或干擾素γ的產生，造成出血性休克症候群。

觀察得到的現象：
血壓偏低（90／60mmHg），心跳過120/s。血小板減少，血管出現漏洞，血流出來，造成血壓徧低，因而造成骨痛热溢血症（出血登革熱） (Dengue Hemorrhagic Fever)和骨痛热休克征候群 (Dengue Shock Syndrome)。

[编辑] 症状

1. 典型登革熱的症狀有
   • 發燒（ 39 ℃ 至 40 ℃ ）或惡寒
   • 皮膚出疹併有四肢痠痛
   • 肌肉痛
   • 前額頭痛
   • 眼窩痛
   • 腹部痛
   • 背痛（断骨热名称的来源）
   • 喉咙痛
   • 可能有嘔吐和昏晕現象
   • 其他
2. 出血型登革熱的臨床症狀
   • 典型骨痛熱的症狀＋腸胃道出血 、子宮出血 、血尿和恢復期疹等。
   • 兩者最大不同點乃在於前者有血漿滲出的现象，臨床上會出現腹水和助膜腔積水，這是典型股痛熱較為少見之症狀。當出血性骨痛熱之血漿滲出量很多時，病人會呈現休克現象，所謂骨痛休克症候群。此時病人皮膚濕冷，四肢冰涼，坐立不安，脈博微弱，脈博壓變窄（ ＜ 20 mmHg ），這種低血容性的休克若沒及早診斷出來，而予以適当的輸液療法，則有生命危險。出血型骨痛熱發生血漿滲出的時間，大約是發燒將要退的時候，或是燒退之後24至48小時，這段間，若病人皮膚濕冷、四肢冰涼，坐立不安時，即要帶病人看醫生。

[编辑] 世界卫生组织对骨痛热症的诊断标准

[编辑] 治療方法

主要治法：輔助性治法，視看病情下藥。例子：頭病醫頭

其他輔助：

• 支援血壓，要有足夠的水
• 血小板偏低，輸入血小板
• 病人開始出大量血，必須立刻輸入血漿

[编辑] 防範方法

近年來骨痛熱的流行似乎有擴大的趨勢，這都大致可以歸為以下原因：

1. 至今預防骨痛熱病毒感染的疫苗仍未研發成功
2. 由於實驗室中檢驗骨痛熱病毒感染的方法及分離病毒技術仍然不盡理想，最近幾年雖有反轉錄聚合梅鏈結反應（Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction; RT-PCR）技術的應用，但由於骨痛熱病毒屬於RNA病毒，其染色體RNA序列（RNA sequence）容易產生突變，加上各型之骨痛熱病毒RNA序列分析不全，適當之引子（primer）不易設計，使得反轉錄聚合梅鏈結反應的技術於檢驗骨痛熱病毒感染仍不能有效應用之原因。
3. 以人類目前醫學知識，尚未能完全撩解骨痛熱症的機制。
4. 貧窮國家的人民生活環境未能改善，將使人類無法有效控制瘟疫。
5. 隨著全球化的時代來臨，人類的流動更加快和多，使得病毒擴散得更快。

以上這些因素都使防範骨痛熱症無法完善。

正如之前所提，因為沒有疫苗，所以防治骨痛熱的首要工作就是清除病媒蚊孳生源與及早偵測疫情，以防病毒擴散。如果曾前往骨痛熱疫區，而懷疑自己得到骨痛熱症，則應趕快前往就醫，並主動告知曾前往骨痛熱疫區，以及早偵測疫情，並於發病後五天內，不要被骨痛熱病媒蚊叮咬，以防病毒擴散。

病媒蚊需要在有水的孳生源中才可繁殖。病媒蚊的孳生源包括人工容器及天然容器兩大類。人工容器即是因人的行為所製造的容器，而天然容器則是大自然所造成的容器。以下是常見的積水容器：

[编辑] 孳生源：人工容器

• 花瓶及花盆底盤
• 水桶、陶甕及水泥槽
• 料罐、便當盒、塑膠杯、鐵罐、鍋、碗等
• 大型廢棄物如廢輪胎、傢具、冰箱、洗衣機等電器
• 外暫不使用之器具：如鳥籠內飲水皿、塑膠椅、水族箱、及手推車等器具
• 使用中之器具：如老式電冰箱、飲水機及烘碗機下之水盤，會積水，建議經常倒水一次
• 戶外使用塑膠布或不透水帆布遮雨時所形成的孳生源
• 各樓之地下室和能容水的空間若積水，則可孳生大量病媒蚊，所以需特別注意，尤其是未完工的建築物

[编辑] 孳生源：天然容器

• 樹洞、竹筒等
• 停滯不流的水

[编辑] 登革熱在台灣

由於1988年台灣登革熱大流行造成確定病例4,389名，行政院衛生署遂與環保署於該年底聯合成立「登革熱防治中心」，並訂定防治計畫，督導各級政府積極辦理各項防治工作。此外，為落實登革熱防治成果，避免出血性或休克型病例發生，衛生署訂定「登革熱防治中程計畫」，並於1990年4月實施。並於1994年研訂「登革熱防治第二期中程計畫」，以保持防治成果。

[编辑] 最近事件

[编辑] 2004年的情況

[编辑] 亞洲地區

[编辑] 南美洲地區

[编辑] 中美洲及加勒比海地區

[编辑] 大洋洲地區

[编辑] 北美洲地區

[编辑] 2005年的情況

[编辑] 亞洲地區

東南亞最近暴發骨痛熱症⁵。

資料來源：台灣衛生署疾病管制局，香港衛生署

[编辑] 2006年的情況

[编辑] 亞洲地區

資料來源：台灣衛生署疾病管制局

[编辑] 注釋

1. 關於以上兩個事件，也有學者認為可能是齊肯頁亞病毒造成的，但骨痛熱症還是較普遍之說，參見參考資料1。
2. 參見參考資料2。
3. 參見參考資料3。
4. 參見參考資料4。
5. 截至：2005年2月上旬，數目將繼續增加。

[编辑] 參考資料

• 參考資料１：Carey DE. Chikungunya and dengue: a case of mistaken identity? J Hist Med 1971;26:243-62.
• 參考資料２：Chen W.J., Wei H.L., Hsu E.L. & Chen E.R. 1993. Vector competence of Aedes albopictus and Ae.aegypti (Diptera: Culicidae) to dengue 1 virus on Taiwan: development of the virus in orally and parenterally infected mosquitoes. Journal of Medical Entomology. 30(3): 524-530.
• 參考資料３：Rico-Hesse R. Molecular evolution and distribution of dengue viruses type 1 and 2 in nature. Virology 1990;174:1-15.
• 參考資料４：Halstead SB. The pathogenesis of dengue: the Alexander D. Langmuir Lecture. Am J Trop Med Hyg 1981;114:632-48.
• 參考資料５：Kumar & Clark Clinical Medicine 5th Edition, 2002, Sauders, Dengue, 55-57.
• 其他参考资料：
  • 以下列出的外部连接
  • 醫學疾病專題－－－登革熱

[编辑] 外部连接

• 登革热防治常识 广东卫生厅
• 登革热 搜狐健康
• 世界衛生組織骨痛熱症官網（英語版）
• 中華民國台中衛生署登革熱教學網 一個非常棒的教學網站 。
• eMedicine（英語版） Dengue Fever
• 香港旅遊健康服務 有最新的登革熱情報。
• 牛頓科學網一篇不錯的登革熱文章。
• 美國疾病控制中心（英語版）
• 新加坡卫生部网站（英语版）