類風濕性關節炎
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類風濕性關節炎（英文：Rheumatoid arthritis，簡稱RA），傳統認為是一種慢性的及炎症的自身免疫障礙引致免疫系統攻擊自身的關節。這種炎症會造成殘廢及疼痛，並會因關節痛楚及損害而失去相當的運動性。這種病症亦會有系統地影響其他關節外的組織，包括皮膚、血管、心臟、肺部及肌肉等。
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[编辑] 特徵
類風濕性關節炎是一種慢性的、發炎的、涉及多個系統及自身免疫的障礙。它通常可以影響多個不同關節，與其他關節炎不同的是它的徵狀是多個不同的關節於同一時間發炎及軟組織腫脹（多關節炎）。受影響的關節在開始時是不對稱的，在病勢發展時會逐步變為對稱。關節的痛楚會隨關節的運動而改善，在早上，關節會堅硬約一個小時。因此，類風濕性關節炎引致的痛楚在早上會較骨關節炎的痛楚厲害。
當病勢繼續時，發炎會發展成關節表面的侵蝕及破壞，造成肢體不能正常的運動及畸形。手指一般會偏向小指（即尺側彎曲）及呈不自然的形狀。典型的類風濕性關節炎畸形是鈕釦畸形（即近端指骨間關節的過度屈曲及遠端指骨間關節的過度伸直）、鵝頸畸形（近端指骨間關節的過度伸直及遠端指骨間關節的過度屈曲）。拇指可能會發展成Z形拇指畸形，即掌指關節的固定性屈曲及關節移位，令手部形成正方形狀。
關節外的影響亦是另一個與骨關節炎不同的地方，所以類風濕性關節炎是一種多系統病症。就如大部份患有此症的病人都會同時患上貧血，這是因類風濕性關節炎本身的影響（慢性疾病引起的貧血症）或是因使用藥物（尤其是用作麻醉的非類固醇抗炎藥物）治療時所有的腸胃道出血副作用。脾腫大亦會與白血球減少症一同出現（稱為費爾蒂綜合徵），及淋巴細胞浸入亦會影響唾液腺及淚腺（稱為乾燥綜合徵）。
以下是一些會受類風濕性關節炎影響的系統：
- 皮膚：在伸肌表面，如手肘出現類風濕結節。
- 肺部：肺部可能會直接受關節炎的影響，或是受治療的影響。治療後（如氨甲喋呤）可能會出現纖維症。
- 自身免疫：邊神經障礙、甲褶血管梗塞、神經病變及腎病。
- 腎臟：澱粉樣變性，亦會造成假性肌肉肥大。
- 心血管：心囊炎、瓣炎及纖維症。
- 眼睛：眼部乾燥症、鞏膜表層炎及鞏膜軟化症，亦會導致眼晴出現裂縫及滲漏。
- 神經：多數單神經炎及寰樞椎半脫位的徵狀。後者是因在頸椎與頭蓋骨的齒狀突或橫向韌帶的侵蝕，這種侵蝕（大於3毫米）會導致脊椎骨移位及壓逼脊椎。在開始時，病人會感到笨拙，若未能配合適切治療，會發展成四肢痲痺。
逼在脊椎。在開始時感到笨拙，在若未，會發展成在肢在痲痺。
[编辑] 流行病學
雖然任何年齡人士都可以患上類風濕性關節炎，但以35-50歲的人士居多。類風濕性關節炎的發生率為每10,000的人口，就有30宗的個案。它與人類白細胞抗原HLA-DR4有著關聯（W4、W14及W15與這病症有關，而W10及W13則是保護性的），所以家族遺傳會是一個重要的發病因素。女性發病的機會是男性的3倍至5倍，而吸煙者發病的機會可以是非吸煙者的4倍。患病率約為1%，有些印第安人的患病率為5-6%，而加勒比海的黑人則有著較少的患病率。病人的一等親患病率為2-3%，而單卵雙胞胎的同患病率則是15-20%。
[编辑] 診斷
[编辑] 標準
美國風濕病學會於1987年定義以下的情況為類風濕性關節炎[1]：
- 晨僵超過1小時；
- 3個或以上的關節部位的軟組織腫脹；
- 手掌、腕和近端指間等關節出現關節炎；
- 對稱性的關節炎；
- 在特定地方出現類風濕結節；
- 類風濕因子達至95%分段值；或
- 幅射檢測發現關節磨損。
只要達到最少任何以上四項情況，便被判斷為患有類風濕性關節炎。但在罹患此症的早期，某些上述的情況並不明顯，所以有些患者並非達至這一項標準。學會的目的是將病者分類作為研究，而非協助診斷此症。如其中一個情況是有關關節的磨損，在治療時這卻是主要要避免的情況，因關節磨損是不能治癒的。所以，縱然病人未能完全滿足上述的標準，亦會被當作患有此症而作出治療，以避免病情的惡化。雖然如此，這套標準仍然在研究方面非常有用，尤其在流行病學方面。
[编辑] 血液測試
當臨床測試懷疑患有類風濕性關節炎時，就要替病人作免疫學研究，如類風濕因子。類風濕因子呈陰性反應並不能完全撇開類風濕性關節炎的可能性，相反，可能會是一種稱為「血清反應陰性」的類風濕性關節炎。在患病的頭一年，類風濕因子測試多會是呈陰性的。其中80%的病人最終會轉為血清反應陰性狀態。在其他疾病，如乾燥綜合徵，及約10%健康的人都會出現類風濕因子，所以測試並非十分準確。
由於類風濕因子測試的低專一性，近年已發展了另一種新的血清測試：測試一種稱為抗含瓜胺酸蛋白質抗體的存在。與類風濕因子相近，這種測試能診斷出約80%的類風濕性關節炎病人，而在非患有類風濕性關節炎的病人中則很少呈陽性反應，專一性達至98%。另外，這些抗體在早期病患時，甚至比發病前更早亦能測得。現時較普遍的是測試抗環瓜氨酸抗體。
為了測試其他關節炎的病因，亦會進行其他血液測試，如紅斑性狼瘡。血紅球沉降率、C反應蛋白、血常規、腎功能檢查、肝功能檢查及免疫檢查（如抗核抗體）等亦會於此時進行。鐵蛋白能顯示模仿類風濕性關節炎的血色病。
[编辑] 病理生理學
類風濕性關節炎的成因仍未清楚，但一直都懷疑是因感染所致，亦可能是由食物敏感或外來生物所造成。支原體、詭譎丹毒絲菌、人類皰疹病毒第四型、B19細小病毒及風疹都是被懷疑而沒有佐證的流行病學研究。就如其他自身免疫疾病一樣，混淆身份理論指出一種入侵的生物引發免疫反應留下抗體，但這些抗體的獨特性卻不足夠，且開始攻擊與入侵生物相似的滑膜，這種現象稱為「分子相似」。
患有自身免疫疾病的患者本身必須在分辨自身及外來分子的能力上有缺憾。在很多細胞內均有著自身辨認的標記。但是某一些標記卻容許類風濕性關節炎發生。約90%的病人都有著HLA-DR4/DR19標記，而對照中只有40%帶有此標記。因此在理論上，類風濕性關節炎的發生會受基因遺傳及一些感染事件來引發免疫反應。
一旦引發免疫反應，會使滑膜發炎。早期及中期發炎的分子媒介包括有腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白質1、白質6、白質8及白質15、轉化生長因子β、纖維母細胞生長因子及血小板源生長因子。現代藥理學的治療都是針對以上的媒介。當炎症發生時，滑膜會變厚，軟骨與下面的骨頭開始碎裂及關節受到破壞。
除了以上外，生理及心理因素、壓力及不均衡的飲食在這病症中佔有一些地位。
[编辑] 細菌及抗生素假說
有研究員及病人相信可以證明類風濕性關節炎是由細菌感染的[1]，但有幾個重要的類風濕性關節炎的特徵卻不能透過假說得到解釋。他利用四環素治療此病，並以病徵得到改善為證據，指抗生素殺死某些引致關節炎的細菌。但是他所使用的抗生素，卻同時具有調節免疫特性，能對類風濕性關節炎有著有利的影響。[2]因此，此種藥物可以同時殺死細菌及壓抑免疫系統，而後者則是幫助舒緩類風濕性關節炎。但是，使用抗生素後的病人未有痊癒的跡象，而病症本身卻繼續存在。腫瘤壞死因子抑制劑為另一類可以減低抗細菌感染能力，但又能有效治療類風濕性關節炎的藥物。 它們可算是現今最有效及廣為使用的關節炎藥物。細菌及抗生素假說因而對現今的治療及研究沒有多大幫助。
[编辑] 治療
類風濕性關節炎的藥理學治療可以分為疾病改變抗風濕藥物、消炎藥及鎮病藥。[3][4]疾病改變抗風濕藥物可以產生長久緩和、延後或停止病情的惡化，亦即阻止骨骼及關節由次級發炎至不能控制的損傷。消炎及鎮痛藥能減輕痛楚及改善僵硬，但卻不能阻止關節的傷害或減慢病情的惡化。
過往的策略是先使用消炎藥，臨床及使用X光檢查病情，如發現關節損壞的跡象，便使用疾病改變抗風濕藥物。現時很多病症在利用超聲波及磁力共振檢查後發現關節會在很早時期便受到損害。因此，若病人被診斷出類風濕性關節炎，便會及早使用疾病改變抗風濕藥物，以阻止進一步的關節損害。
早期使用疾病改變抗風濕藥物亦有另一個好處：在類風濕性關節炎發生早期，在關節內會充滿免疫細胞，它們互相傳信並發展出永久及慢性的發炎。利用疾病改變抗風濕藥物（如氨甲喋呤）可以阻礙這個步驟，並會改善日後關節炎的病情。[5]
[编辑] 疾病改變抗風濕藥物
疾病改變抗風濕藥物可以再細分為異源生物體製劑及生物工程製劑。異源生物體製劑，與生物工程製劑相反，是一種並非在身體內自然產生的疾病改變抗風濕藥物。
[编辑] 異源生物體製劑
異源生物體製劑包括：
但是異源生物體製劑一般會造成一些副作用：如對肝臟、骨髓及腎臟的毒害、肺炎、皮膚敏感、自身免疫及感染等。氯奎寧雖然會引致眼睛的毒害（可是機會甚微），但由於它不會對肝臟及骨髓有所影響，故被認為是最低毒性的疾病改變抗風濕藥物。縱然如此，氯奎寧的藥性卻甚低，對於某些病人它根本不能控制病徵。
氨甲喋呤被認為是最重要及有效的疾病改變抗風濕藥物。這是因為它不單能控制關節炎的痛楚及僵硬，亦能阻止骨骼的損害。其他的藥物如皮質醇，卻只能減輕痛楚及僵硬。可是氨甲喋呤亦被視作毒性最高的藥物，能壓抑骨髓或引致肝炎。另外，氨甲喋呤可以與其他藥物如生物工程製劑一併使用，而其他的疾病改變抗風濕藥物未必能提供有效及安全的混合使用。
[编辑] 生物工程製劑
生物工程製劑包括：
- 腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑：依那西普（Enbrel®）、英利昔單抗（Remicade®）、阿達木單抗（Humira®）
- 白質1抑制劑：阿那白滯素
- 抗CD20單抗：利妥昔單抗（Rituxan®）[6]
[编辑] 鎮痛及消炎藥
消炎藥包括有：
止痛藥包括有：
[编辑] 研究
[编辑] 減輕痛楚
最近的研究指出細胞因子（即一組由身體不同細胞生產的化合物）可能是產生類風濕性關節炎的慢性痛楚的主因。使用藥物以影響細胞因子的釋放或阻礙細胞因子的運作能減輕慢性痛楚。不同種類的抗細胞因子藥物現已被使用作治療類風濕性關節炎或克隆氏症等痛症。另外，現時有研究使用沙利度胺來治療因脊椎蜘蛛膜炎所產生的痛症。
[编辑] 其他治療
其他治療有減肥、職業治療、物理治療、關節注射及一些特別的工具改善運動。嚴重受傷的關節則需要進行人工關節置換術，如置換膝部關節。
[编辑] 預後
類風濕性關節炎在不同的病人有不同的病因。有些病人有短暫及溫和的病徵，但大部份都是一生的。約20%至30%的病人會患上類風濕結節，是一種較差的預後。
[编辑] 身體障礙
- 大部份病人的日常生活受到影響。
- 5年後，約有33%的病人不能工作。
- 10年後，約一半的病人出現相當的身體障礙。
[编辑] 預後因子
- 較差的預後因子包括經常性的滑膜炎、早期的磨損疾病、關節外的發現（如類風濕結節）、血清類風濕因子的反應、血清抗環瓜氨酸抗體的陽性反應、帶有HLA-DR4共同表位、家族曾患有類風濕性關節炎、較差的身體狀況、社會經濟因素、上升的急性反應（如血紅球沉降率、C反應蛋白）及增加的臨床嚴重度。
[编辑] 死亡
- 雖然患有類風濕性關節炎的病人在接受治療後會有較低的死亡率，但病人一般相信會減少5-10年的壽命。
[编辑] 預防
- 經常運動及小心控制飲食能幫助減輕痛楚及僵硬。
- 低溫會使痛楚及僵硬惡化。
[编辑] 歷史
第一宗的類風濕性關節炎可追索至前45世紀，在田納西州印第安人的骸骨發現。於123年有文字記載與這種關節炎十分相似的病徵。於1859年，此病正式稱為類風濕性關節炎。
[编辑] 罹病名人
- 杏林子（臺灣作家）
[编辑] 參考
- ↑ www.roadback.org - patient group
- ↑ Reeta K, Mediratta P, Mahajan P, Sharma K (2002). "Effect of minocycline and tetracycline on immunological responses in experimental animals.". Indian J Med Sci 56 (11): 553-9. PMID 14510338.
- ↑ O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2004;350(25):2591-602 PMID 15201416
- ↑ Hasler P. Biological therapies directed against cells in autoimmune disease. Springer Semin Immunopathol. 2006 Jun;27(4):443-56. PMID 16738955
- ↑ Vital EM, Emery P. Advances in the treatment of early rheumatoid arthritis. Am Fam Physician. 2005 Sep 15;72(6):1002, 1004
- ↑ Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-2581. PMID 15201414
